지난해 허위입원·진단 등 569억원 적발 … 금감원-국민건강보험공단간 공조 미흡해

지난 9월 진료행위 없이 숙식만 제공하는 '모텔형 병원'의 보험사기가 적발됐다.

서울경찰청과 금융감독원은 서울 강남의 대형 종합병원 옆에 명의를 빌려 사무장 병원을 개설한 후 암환자 230여명을 유치해 허위 진료기록부를 작성하는 방법으로 건강보험공단으로부터 요양급여 20억원을 편취한 5개 의원의 사무장과 의사 등 18명을 구속하거나 불구속 입건했다. 또 허위 입원기간 동안 치료 없이 숙식만을 해결하며 31개 생·손보험사로부터 30억원의 보험금을 부당 수령한 230여 환자를 불구속 입건했다.

경찰 조사 결과, 사무장들은 500만∼600만원의 월급을 주고 70∼80대의 의사들을 고용해 이들 명의로 의원들을 개설한 것으로 드러났다. 특이한 것은 의사 대부분이 치매나 정신질환 등의 지병을 앓고 있었다는 점이다. 의사들에 의한 의료행위가 불가능해, 개설초기부터 사무장이나 간호사들이 진료차트를 작성, 조작하거나 허위진단서를 남발했다.

황대성 금감원 특별조사팀장은 "모텔형 병원은 수술 후 통원치료를 받아야 하는 어려운 처지의 지방 거주 환자들에게 교통편의와 숙식을 제공한다고 홍보해 환자들을 유인했다"며 "이같은 유형의 사무장 병원이 더 있을 것으로 보여 조사를 확대할 계획"이라고 밝혔다.

◆사무장 병원 통한 조직적 불법 환자유치 늘어 = 실제 의사와 병의원이 관련된 보험사기가 날로 증가하고 있다. 금감원에 따르면 지난 2009년 383억원이었던 적발금액이 2010년 513억원, 지난해에는 569억원으로 매년 10% 이상씩 늘고 있다. 유형별로는 허위입원이 2009년 98억원에서 지난해엔 322억원으로 328% 폭증했다. 허위진단도 8억원에서 42억원으로, 허위수술도 3억원에서 10억4900만원으로 급증했다.

통상 병원 보험사기는 환자와 의료종사자간 공모에 의한 진료비 허위 부당청구가 전형적인 수법이었으나, 최근에 사무장 병원 설립 등을 통해 조직적인 불법 환자유치, 무면허 의료행위 사례가 늘면서 허위입원과 허위진단이 증가하고 있는 것으로 보인다.

여기에는 금감원이 경찰 및 건강보험심사평가원 등과 협력체제를 구축해 보험사기 혐의 병원에 대한 기획조사를 강화한 영향도 있다. 실제 지난해 23개 병원에 187억원(1233명)을 적발한데 이어 올해에는 25개 병원에 104억원(2206명)을 적발했다. 지금도 83개 병원에 대해 조사를 진행중이다.


<체외충격파 쇄석술="" 보험사기범="" 구속="" 서울지방경찰청="" 광역수사대="" 직원이="" 지난="" 7월="" 3일="" 결석="" 증상이="" 없음에도="" 체외충격파="" 쇄석술을="" 이용해="" 4억4000여만원의="" 보험금을="" 타낸="" 이="" 모씨의="" 가짜="" 영상판독자료를="" 살펴보고="" 있다.="" 이씨는="" 서울="" 송파구="" 모병원과="" 공모해="" 2007년부터="" 가짜="" 영상판독자료를="" 작성해="" 체외충격파="" 쇄석술을="" 시술한="" 뒤="" 7개보험사="" 및="" 국민건강보험공단을="" 상대로="" 4억4000여만원을="" 받은="" 것으로="" 조사됐다.="" 사진="" 연합뉴스="">

물론 전체적인 보험사기 적발금액와 인원도 증가하기는 했다. 금감원 집계 결과, 올 상반기 보험사기 적발금액은 2237억원으로 전년 동기 대비 11.3%, 적발인원은 4만54명으로 12.1% 늘었다. 사기 유형별로는 허위ㆍ과다사고 적발액이 1595억원으로 무려 71.4%나 달했다.

그 다음으로 고의사고(457억원 20.4%), 피해과장(86억원, 3.8%)순이었다. 보험 종류별로는 자동차보험이 1420억원으로 전체의 63.5%를 차지했다. 장기손해보험과 보장성생명보험도 각각 465억원(20.8%)과 267억원(11.9%)으로 적지 않았다.

◆기관간 공동조사 필요한데 정보공유도 잘 안돼 = 문제는 일반 보험사기와 달리 병원 관련 보험사기는 적발과 혐의입증이 어렵다. 환자와 의료종사자간 공모에 의해 발생하고 전문가적 감정과 판단이 필요해 보험업계나 금감원만으로는 혐의입증이 쉽지 않다.



의료조사기관과 금감원, 보험업계간에 공조체계가 필요한 이유이다. 그런데 현실은 정보공유도 잘 안되고 있는 실정이다. 현재 금감원과 심평원간에 병원관련 일반현황 정보나 보험사기 혐의 정보가 교류되고 있기는 하지만, 의료기록 등에 대한 접근은 막혀 있다. 또 건강보험 지급내역을 갖고 있는 건강보험공단과는 정보 공유 범위를 둘러싼 이견으로 업무협조가 제자리를 맴돌고 있다.

유관기관간 공조 미흡은 구체적인 수치로도 나타난다. 지난해 서울대 산학협력단은 연구보고서를 통해 부실한 정보공유로 인해 자동차보험 청구건을 건강보험에 중복 청구한 금액이 연간 366억원에 달하는 것으로 추정했다. 금감원 관계자는 "공보험과 민영보험, 유사보험 사이에 정보 공유를 통해 보험사기 혐의가 있으면 공동조사가 이뤄져야 하는데, 아직 유관기관간 협조가 원활하지 않다"며 "현재 설치돼 있는 태스크포스를 상설화하고 최소한 민영보험과 공영보험의 청구내역 일치 여부를 확인할 정도의 정보는 공유되어야 할 것"이라고 지적했다.

◆의료종사자나 병의원에 대한 처벌 강화 필요 = 이 밖에도 보험업계는 보험사기에 연루된 의료종사자에 대한 형사처벌이나 행정제재를 강화를 주문했다. 의료인이 보험사기 방조 목적의 허위진단서를 발급해도 현행 형법 규정상 가중 처벌을 할 수가 없을뿐더러, 병의원 영업정지나 허가취소, 부당이득금 환수 등의 행정제재도 미약하다.

실제 보건복지부나 지방자치단체가 지금까지 보험사기에 연루된 병의원이나 의사에 대해 영업정지나 업무정지 처분을 한 경우가 거의 없다. 보험업계 관계자는 "의료인의 보험사기 가담행위에 대한 양형기준을 강화해 형사처벌에 실효성을 높여야 한다"며 "특히 수사기관이 기소 전에 금감원과 심평원 등에 수사결과를 통보하도록 해 행정제재를 병행할 수 있도록 하는 것이 필요하다"고 밝혔다.

한편 금감원 의뢰로 서울대와 보험연구원이 연구한 결과에 따르면, 지난 2010년 기준으로 연간 보험사기 금액이 3조4000억원에 달하는 것으로 조사됐다. 이는 연간 지급보험금 27조4000억원의 12.4%에 해당하는 규모다. 반면 지난해 실제 적발한 보험사기 금액은 4237억원(7만2333명)밖에 안됐다.
선상원 기자 won@naeil.com

Copyright ⓒThe Naeil News. All rights reserved.

위 기사의 법적인 책임과 권한은 내일엘엠씨에 있습니다.
<저작권자 ©내일엘엠씨, 무단 전재 및 재배포 금지>