손해보험사들이 판매하는 실손형 보험의 입원치료비 보장한도가 현행 100%에서 90%로 축소된다. 통원치료비도 현행 5000~1만원에서 최고 2만원까지 늘어난다.
금융위원회는 22일 이 같은 내용의 개인의료보험제도 개선안을 확정해 오는 10월 1일부터 실시할 예정이라고 밝혔다.
이에 따라 최근까지 생명보험업계와 손해보험업계의 심각한 갈등양상을 빚은 실손형 보험의 보장한도 공방은 생명보험업계의 한판승으로 끝나게 됐다.



◆ 무엇이 달라지나 = 이번 개선안의 핵심은 입원치료비의 90%까지만 보험사가 보장하도록 제한을 두는 것이다.
지금까지 손해보험사는 입원치료비의 100%를 생명보험사는 80%를 보장해주는 상품을 판매해왔다. 하지만 앞으로는 이를 90%로 통일(?)시키겠다는 것이 금융위 방침이다. 보험가입자의 선택폭이 좁아지고 부담이 커지게 되는 것은 두말할 나위가 없다.
금융위가 제시한 사례(표 참조)를 봐도 마찬가지다.
총 진료비가 5000만원이 나온 환자에 대해 국민건강보험공단에서 60%를 보장할 경우 본인부담금은 나머지 2000만원이 된다. 그동안 100%보장 보험상품에 가입한 소비자는 이 부분을 보험사가 대신 내줬다.
하지만 앞으로는 본인부담금 2000만원 가운데 90%(1800만원)까지만 보험사가 보장해 준다. 결국 나머지 200만원은 보험가입자가 부담해야 한다는 의미다.
이와는 별도로 외래진료비와 약제비도 달라진다. 외래진료비의 경우 이용 병원에 따라 의원은 1만원, 병원은 1만5000원, 종합전문병원은 2만원을 보험 가입자가 내야 한다.
또 약제비도 8000원을 환자가 부담해야 한다. 그동안 외래진료비와 약제비는 5000원부터 1만원까지 보험사가 자율적으로 공제해 왔다.
개선안은 10월1일 이후 가입자부터 적용될 예정이다.
이에 앞서 금융위는 7월 중순까지 관련 감독규정을 바꿀 계획이다. 규정이 바뀌고 개정안 시행 전에 가입하는 사람들은 일단 100% 보장보험에 가입했더라도 계약갱신때 보장한도를 90%로 축소하게 된다. 다만 감독규정을 바꾸기 전에 가입한 가입자에 대해서는 기존대로 100%보장이 이뤄진다.
이밖에도 금융위는 현재 300여개에 이르는 개인의료보험 유형을 10여개로 단순·표준화하고 입원비를 매일 정액 지급하는 상품을 실제 입원비의 일부만 주는 상품으로 바꾸는 방안을 추진하기로 했다.

◆왜 바꿨나 = 김광수 금융위원회 금융서비스국장은 이날 브리핑을 통해 제도개선 배경에 대해 “보험사의 재무건전성과 국민건강보험의 재정 악화를 막기 위해서”라고 설명했다.
금융위 주장은 100% 보장하는 실손형 개인의료보험이 의료이용량 증가를 유발해 보험사의 재무건전성과 건강보험 재정을 악화시킬 우려가 있다는 지적이 다수 제기됐다는 것.
일례로 실손형 개인의료보험의 손해율은 109.4%로 향후 손해율은 더욱 상승할 것이라는 것이 금융위 설명이다. 김 국장은 “보장 한도가 축소되면 보험사의 보험금 지출액이 줄어드는 만큼 보험료가 인하되고 보험사의 재무 건전성이 높아질 것”이라고 설명했다.
하지만 이 같은 주장은 상당한 논란을 불렀다. 특히 손해보험업계에서는 실손보험이 의료이용량을 증가시키고 건강보험재정을 악화시킬 우려가 있다는 주장이 전혀 근거가 없다고 반박했다.
실제 한국개발연구원(KDI)의 연구용역에서도 실손보험이 의료이용량 증가에 직접적인 영향이 있는 것은 아니라는 결론이 내려진바 있다. 더구나 개별 상품에 대해 금융위가 일일이 가이드라인을 제시하는 것은 소비자 선택권을 지나치게 제한하는 것이라는 게 손해보험업계의 주장이다.

◆문제는 없나 = 이번 제도 개선안에 대해 보험업계의 반응은 양분된다. 보장한도 축소를 주장해 온 생명보험업계는 반색했지만 이에 반대해 온 손해보험업계는 당혹스러운 표정이다.
생보협회는 이날 금융위 결정에 대해 “정부가 발표한 본인부담금 설정(90%), 상품 표준화, 중복가입 방지 등을 통한 실손의료보험제도개선 방안은 실손의료보험제도의 합리적 운영 및 보험계약자 보호를 위해 적절한 조치라고 판단한다”고 말했다.
이에 반해 손해보험업계는 “금융위가 결국 생명보험업계의 손을 들어줬다”며 낙담하는 분위기다. 특히 대형 생명보험사들의 공격적인 마케팅이 본격화되면 기존 가입자들의 대규모 해약이 이뤄져 손해보험산업 전반에 악영향을 미칠 수도 있다고 우려했다.
이날 손보 노조는 금융위 발표 후 청사 앞에서 기자회견을 갖고 “실손보상형 보험의 보장축소 조치는 국민의 의료비 부담을 가중시킬 것”이라고 주장했다.
보험업계의 엇갈린 반응과는 별개로 이번 개선안이 소비자들에게는 상당한 혼선을 부를 것으로 예상된다.
우선 적용시점이 모호하기 때문에 나타날 수 있는 문제점이 있다. 10월부터 적용되지만 감독규정이 바뀐 뒤에 가입하는 사람과 감독규정이 바뀌기 전에 가입한 사람사이에 형평성 논란이 있다. 감독규정이 바뀐 뒤 가입자는 100% 보장상품에 가입해도 나중에 갱신시점에는 90%로 보장한도가 축소되기 때문이다.
아울러 금융위는 연간 보장한도가 200만원을 넘지 않도록 한다지만 이는 정액상품을 주로 판매해온 생명보험사에 걸맞는 내용이다.
사고 건당 보장금액을 정해 둔 손해보험상품과는 상당한 괴리가 발생한다. 결국 사고마다 보장한도를 정하고, 이를 합산해 연간 200만원이 넘는지 아닌지를 판단해야 하는 등 소비자와 상품판매를 하는 설계사들의 혼선은 한동안 지속될 전망이다.
더구나 지난 3월처럼 대형 독립법인대리점들이 ‘제도가 바뀌기 전에 가입하라’면서 대대적인 ‘품절마케팅’을 펼칠 경우 시장은 더욱 혼탁해 질 것이라는 분석이다.
정재철 기자 jcjung@naeil.com
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